【#1】Bệnh Rối Loạn Chức Năng Tiểu Cầu

Rối loạn chức năng tiểu cầu là bệnh lý do bất thường các glycoprotein (GP), hạt, men hoặc receptor của tiểu cầu… dẫn đến bất thường các chức năng dính, ngưng tập, giải phóng và hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu.

Tùy theo nguyên nhân gây bất thường chức năng tiểu cầu, có các nhóm sau:

Rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh: Có 5 nhóm nguyên nhân chính:

a. Do bất thường glycoprotein (GP):

Hội chứng Bernard – Aldrich.

Bệnh suy nhược tiểu cầu Granzmann.

Bệnh von-Willebrand thể tiểu cầu.

b. Do bất thường tương tác khung – màng tế bào: Hội chứng Wiskott – Aldrich.

c. Do bất thường hạt tiểu cầu:

  • Thiếu hụt kho dự trữ δ.
  • Hội chứng tiểu cầu xám (thiếu hạt α).
  • Thiếu hụt kho dự trữ α, δ.
  • Bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu Quebec (yếu tố V Quebec).

d. Do bất thường hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu.

e. Do bất thường receptor hoạt hóa, dẫn truyền tín hiệu và hiện tượng tiết của tiểu cầu.

  • Bất thường receptor, dẫn truyền tín hiệu hoạt hóa đặc hiệu.
  • Bất thường chuyển hóa acid arachidonic và sản xuất thromboxan.
  • Bất thường phopholipase C, Gaq, huy động và đáp ứng

Rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải: Có các nhóm bệnh chính sau:

Rối loạn chức năng tiểu cầu trong các bệnh lý huyết học: Hội chứng tăng sinh tủy mạn tính, lơ xê mi cấp và mạn, hội chứng rối loạn sinh tủy…

Rối loạn chức năng tiểu cầu trong bệnh lý không phải huyết học: Tăng ure máu.

Rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc: Aspirin, dipyridamole, thuốc kháng viêm non – steroid, ticlopidine, clopidogrel, thuốc điều trị bệnh tim mạch (abciximab, eptifibatide…).

3. CHẨN ĐOÁN:

Đặc điểm chung:

a. Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng chung thường gặp là xuất huyết ở dưới da và niêm mạc như: Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não, chảy máu sau nhổ răng, sau phẫu thuật… Hiếm gặp xuất huyết tiêu hóa hoặc chảy máu khớp.

b. Xét nghiệm:

  • Số lượng và hình thái tiểu cầu: Thường bình thường.
  • Thời gian máu chảy: Thường kéo dài.
  • Co cục máu đông: Co không hoàn toàn hoặc không co.
  • Phân tích chức năng tiểu cầu – PFA (platelet function analysis): Kéo dài.
  • Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập (ADP, .): Giảm/không ngưng tập.
  • Di truyền-sinh học phân tử: Tùy từng thể bệnh mà có chỉ định xét nghiệm hợp lý để phát hiện những bất thường về NST, gen.

Đặc điểm của một số bệnh/ hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu.

Bảng 1: Đặc điểm một số bệnh/hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh

Hội chứng Bernard – Soulier

Di truyền lặn, NST thường.

– Chảy máu mũi, chảy máu chân răng,

xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não.

– Số lượng tiểu cầu giảm.

– Tiểu cầu kích thước lớn (tiểu cầu khổng lồ).

– Thể tích khối tiểu cầu (PCT): Bình thường.

– Thời gian máu chảy kéo dài.

– Cục máu: Co không hoàn toàn hoặc không co.

– PFA: Kéo dài.

– Ngưng tập tiểu cầu với:

+ Ristocetin: Không ngưng tập.

+ ADP, adrenalin, collagen: Bình thường (có thể tăng).

– Định lượng yếu tố von Willerbrand: Bình thường.

– Định lượng GPIb /IX /V tiểu cầu: Giảm hoặc không có.

Suy nhược tiểu cầu Glanzmann

Di truyền lặn (NTS số 17).

Thiếu GP IIb/IIIa làm cho tiểu cầu không gắn

được với fibrinogen, dẫn đến tiểu cầu không ngưng tập

với nhau được.

– Chảy máu mũi, chân

răng, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não, chảy máu sau phẫu thuật.

– Số lượng và hình thái tiểu cầu: Bình thường.

– Thời gian máu chảy kéo dài.

– PFA: Kéo dài.

– Ngưng tập tiểu cầu với:

+ ADP, epinephrine, thrombin, collagen, thromboxane A2: Giảm nặng hoặc không ngưng tập.

+ Ristocetin 0,5 mg/ml: Không ngưng tập

+ Ristocetin 1,5mg/ml: Bình thường

– Định lượng GP IIb/IIIa: Giảm.

Bệnh von – Willebrand thể tiểu cầu.

Di truyền trội, NST

thường.

Bất thường GPIb/IX

– Chảy máu mũi, chảy máu chân răng,

xuất huyết dưới da.

– Số lượng tiểu cầu: Có thể giảm.

– Kích thước tiểu cầu: Có thể lớn.

– Thời gian máu chảy kéo dài.

– Yếu tố von – Willerbrand huyết tương: Giảm.

– Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin (nồng độ thấp) và botrocetin: Tăng.

Hội chứng Wiskott – Aldrich

Di truyền lặn trên NST X

Bất thường GP

Sialophorin của tiểu cầu.

– Nhiễm trùng tái phát,

Eczema, có thể kèm theo bệnh ác tính (u lympho), lách to

Hội chứng tiểu cầu Quebec

Di truyền trội NST thường

Thiếu hụt multimerin, thrombospo din

– Chảy máu kéo dài sau chấn thương.

– Giảm số lượng tiểu cầu.

– Định lượng yếu tố V tiểu cầu giảm.

– Định lượng yếu tố V huyết tương bình thường.

Thiếu hụt kho dự trữ δ

Di truyền lặn trên

Thiếu hạt đặc (hạt d).

– Chảy máu mũi, chảy máu chân răng,

– Số lượng và hình thái tiểu cầu: Bình thường.

– Thời gian máu chảy: Có thể kéo dài.

xuất huyết dưới da.

– Ngưng tập tiểu cầu với:

+ ADP, epinephrine, collagen: giảm hoặc không ngưng tập.

+ Thrombin: Không ngưng tập.

Hội chứng tiểu cầu xám

Di truyền lặn trên NST

thường.

Thiếu hạt a.

– Chảy máu mũi, chảy máu chân răng,

xuất huyết dưới da, lách to (có thể có).

– Số lượng tiểu cầu thường giảm.

– Thời gian máu chảy kéo dài.

– Tiểu cầu kích thước lớn, hình bầu dục, nhạt màu.

– Co cục máu: Co không hoàn toàn hoặc không co.

– PFA: Kéo dài.

– Ngưng tập tiểu cầu với:

+ Collagen, thrombin: Giảm

+ADP, adrenalin: Bình thường hoặc giảm nhẹ.

Hiếm gặp, di truyền NST

thường.

Bất thường vi túi của tiểu cầu.

Chảy máu sau nhổ răng, sau phẫu thuật; phụ nữ rong kinh, chảy máu kéo dài sau sinh đẻ.

– Thời gian máu chảy: Bình thường.

– Định lượng yếu tố 3 tiểu cầu: Giảm.

Bảng 2: Đặc điểm một số bệnh/ hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải

Bệnh lý Huyết học:

– Hội chứng tăng sinh tủy mạn tính.

– Lơ xê mi cấp, mạn.

– Hội chứng rối loạn sinh tủy.

– Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm…

– Bất thường phóng thích và chuyển hóa acid arachidonic.

– Thiếu hụt kho dự trữ mắc phải.

– Bất thường receptor màng tiểu cầu…..

Điều trị bệnh chính và điều trị triệu chứng bằng truyền khối tiểu cầu đậm đặc.

Tăng ure máu.

Bất thường khả năng dình, ngưng tập và chế tiết của tiểu cầu.

Rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc

Ức chế men cyclo oxygenase

– Số lượng tiểu cầu bình thường.

– Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.

– Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bình thường, giảm hoặc không ngưng tập.

Dipyridamole

Khóa kênh dẫn của Adenosin.

– Số lượng tiểu cầu bình thường.

– Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.

– Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bình thường, giảm hoặc không ngưng tập.

Thuốc kháng viêm không steroid

Ức chế men cyclooxygenase.

Ngưng tập tiểu cầu: Giảm/ không ngưng tập.

Ticlopidine, Clopidogrel

Kháng receptor của ADP trên màng tiểu cầu

Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm/không ngưng tập.

Thuốc điều trị bệnh tim mạch(Abciximab, Eptifibatide..

Ức chế GP IIb/IIIa tiểu cầu.

Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm hoặc không ngưng tập.

Ghi chú: GP (Glycoprotein); PFA (platelet function analysis): Xét nghiệm phân tích chức năng tiểu cầu.

4. ĐIỀU TRỊ:

– Không có phương pháp điều trị đặc hiệu, truyền khối tiểu cầu nếu chảy máu nhiều.

    Rối loạn chức năng tiểu cầu thứ phát: Loại bỏ nguyên nhân gây, điều trị bệnh chính (ví dụ: Suy thận, tăng ure máu: Lọc thận nhân tạo…).

+ Thuốc chống tiêu sợi huyết: Thường được chỉ định cho bênh nhân chảy máu chân răng, chảy máu sau nhổ răng. Tranexamic acid (transamin) 0,5-1,0 g/lần × 3-4 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) hoặc dung dịch tranexamic acid (transamin) 5% × 10ml/ lần × 3 – 4 lần/ ngày (xúc miệng) đến khi cầm máu.

+ Dùng thuốc tránh thai nội tiết tố (để kiểm soát chảy máu kinh nguyệt quá nhiều).

+ Người bệnh sau đang có xuất huyết nặng và có kháng thể kháng tiểu cầu (do truyền khối tiểu cầu): điều trị bằng yếu tố VII hoạt hóa (liều dùng: 90 µ/kg x 3 liều, cách nhau 3 giờ; hoặc liều duy nhất 270 µ/kg, tiêm nhắc lại liều 90 µ/kg sau 6 giờ nếu vẫn chảy máu).

+ Bổ sung sắt: do chảy máu quá nhiều, kéo dài gây thiếu máu thiếu sắt .

– Các biện pháp khác:

+ Loại bỏ các nguyên nhân có khả năng gây chảy máu.

+ Không sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu như: Aspirin, các thuốc chống viêm không steroid, heparin.

【#2】Các Bệnh Tiểu Cầu (Tiểu Cầu Suy Nhược, Loạn Chức Năng Tiểu Cầu)

Tên khác: tiểu cầu suy nhược, loạn chức năng tiểu cầu

Triệu chứng

Thường thấy chấm xuất huyết, vết bầm máu (bầm tím), khối máu tụ, chảy máu cam và chảy máu da, niêm mạc, xuất hiện đặc biệt sau khi bị một chấn thương không đáng kể. Thời gian chảy máu kéo dài. Số lượng tiểu cầu vẫn bình thường, nhưng tiểu cầu bị thiếu hụt về chất lượng, tuy hình thể của chúng có thể vẫn bình thường hoặc bị biến đổi.

Các thể lâm sàng

BỆNH TIỂU CẦU MẮC PHẢI: tiểu cầu thể hiện những bất thường chức năng, đôi khi cả bất thường hình thái (loạn dưỡng) thấy trong bệnh xơ gan, suy thận mạn tính (urê- huyết), trong những trường hợp globulin huyết thanh không bình thường (ví dụ bệnh đa u tủy xương, bệnh macroglobulin-huyết, bệnh globulìn-huyết tủa lạnh, V..V…), trong những bệnh tạo keo, bệnh thiếu Vitamin c, trong những trường hợp ngộ độc (acid acetylsalicylic, phenacetin,. thuốc chống viêm không Steroid, Clofibrat, chloral), hoặc sau phẫu thuật tim- phổi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.

BỆNH TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT, BẨM SINH HOẶC THỂ TRẠNG

  • Bệnh tiểu cầu suy nhược Glanzmann (ban xuất huyết chảy máu di truyền):bệnh di truyền (nhiễm sắc thể thân kiểu lặn), hiếm gặp, đặc hiệu bởi chảy máu dưới da và niêm mạc (đôi khi chảy máu cam rất nặng) nhưng không giảm tiểu cầu. Thường có những dấu hiệu: thời gian chảy máu kéo dài, cục máu đông không co, những test ngưng tụ tiểu cầu in vitrokhông bình thường. Lực kháng mao mạch giảm (dấu hiệu dây thắt dương tính). Có glycoprotein GP la bất thường.
  • Hội chứng Bernard và Soulier (loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết bẩm sinh):bệnh di truyền (nhiễm sắc thể thân kiểu lặn), đặc hiệu bởi có những tiểu cầu khổng lồ xuất hiện trong máu ngoại vi. Những tiểu cầu này có một hạt nhiễm sắc giống như một nhân tế bào. Tiểu cầu không ngưng tụ khi có sự hiện diện của ristocein. Thời gian chảy máu kéo dài. Mức tiêu thụ prothrombin và lực kháng mao mạch bình thường. Có glycoprotein GP Ilb và GP nia bất thường.
  • Hội chứng Naegeli:bệnh tiểu cầu di truyền kiểu trội đặc hiệu bởi những bất thường hình thái và chức năng của tiểu cầu, với các triệu chứng: ban xuất huyết, chảy máu dưới da, niêm mạc và chảy máu tiết niệu sinh dục. Thời gian chảy máu kéo dài, cục máu đông không co, lực kháng mao mạch giảm (dấu hiệu dâ 7 thắt dương tính).
  • Hội chứng Chediak-Higashi (xem hội chứng này): đôi khi bao gồm cả những bất thường về ngưng tụ tiểu cầu.
  • Hội chứng May-Hegglin(xem hội chứng này): bao gồm sự xuất hiện những tiểu cầu khổng lồ trong máu, giảm số lượng tiểu cầu, và những bất thường của các bạch cầu hạt.
  • Hội chứng Hermansky-Pudlak: bất thường về khả năng ngưng tụ của tiểu cầu, các tế bào võng trong tủy xương nhiễm sắc tố, và chứng bạch tạng mắt-da.
  • Thiếu cyclo-oxygenase:thường đi kèm những bất thường về khả năng ngưng tụ của tiểu cầu. Bệnh di truyền nhiễm sắc thể thân kiểu trội.
  • Hội chứng tiểu cầu màu xám và bệnh tiểu cầu “rỗng nguồn”: bệnh bẩm sinh, di truyền nhiễm sắc thể thân kiểu trội, đặc hiệu bởi thiếu dự trữ tiểu cầu.
  • Hội chứng tiểu cầu Montreal:giảm số lượng tiểu cầu với những tiểu cầu khổng lồ ngưng tụ tự phát.