Phục Hồi Chức Năng Khớp Gối Sau Phẫu Thuật Kết Xương Vỡ Mâm Chày

--- Bài mới hơn ---

  • Tập Vật Lý Trị Điều Trị Gãy Mâm Chày, Nứt Mâm Chày Sau Giải Phẫu
  • Chẩn Đoán Và Điều Trị Gãy Mâm Chày
  • Glucosamine Hcl 1500Mg Của Úc Healthy Care Hộp 400 Viên
  • Phục Hồi Chức Năng Cơ Xương Khớp
  • Khám Cơ Xương Khớp Bằng Vật Lý Trị Liệu
  • Khớp gối là khớp phức tạp bao gồm hai khớp: khớp giữa xương đùi và xương chày là khớp lồi cầu – ổ chảo, khớp giữa xương đùi và xương bánh chè là khớp phẳng.

    – Lồi cầu xương đùi gồm lối cầu trong và lồi cầu ngoài, giữa hai lồi cầu là rãnh liên lồi cầu.

    – Diện khớp trên của xương chày gọi là mâm chày, có mâm chày trong tiếp khớp với lồi cầu trong và mâm chày ngoài tiếp khớp với lồi cầu ngoài. Giữa mâm chày trong và mâm chày ngoài có gai mâm chày là các điểm bám của dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.

    – Sụn chêm: Sụn chêm trong hình chữ C nằm đệm giữa mâm chày trong và lồi cầu trong. Sụn chêm ngoài hình chữ O nằm đệm giữa mâm chày ngoài và lồi cầu ngoài. Sụn chêm trong gắn với bao khớp ở phía trong, sụn chêm ngoài gắn với bao khớp ở phía ngoài. Sụn chêm chia khoang khớp làm hai khoang, khoang trên sụn chêm và khoang dưới sụn chêm. Sụn chêm làm cho ổ chảo sâu thêm và sụn chêm trượt ra trước khi gấp gối và trượt ra sau khi duỗi gối.

    – Dây chằng: Ngoài bao khớp, khớp gối được tăng cường bởi các dây chằng. Dây chằng bên trong (bên chày) và dây chằng bên ngoài (bên mác). Hai dây chằng chéo nằm ở giữa khớp, bắt chéo nhau hình chữ X là dây chằng chéo trước giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu và dây chằng chéo sau giữ cho mâm chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu. Phía trước có gân cơ bánh chè và các mạc phía trong và phía ngoài xương bánh chè. Phía sau có dây chằng khoeo chéo và dây chằng cung khoeo.

    Khớp gối có hai loại vận động: vận động bản lề gấp-duỗi và vận động xoay nhưng vận động xoay chỉ thực hiện khi khớp gối ở tư thế gấp.

    Mâm chày là phần xương xốp có bề mặt sụn cấu tạo nên một phần khớp gối. Khi người ta đứng hoặc đi lồi cầu xương đùi đè lên mâm chày và trọng lượng của cơ thể dồn lên mâm chày để xuống cẳng chân. Như vậy mâm chày là phần xương chịu sức nặng của toàn bộ cơ thể.

    Mâm chày là phần xương xốp nên khi gãy dễ liền xương nhưng vì là xương xốp nên khi gãy dễ bị lún mất xương. Mâm chày có mặt sụn khớp nên khi gãy sẽ làm mất phẳng sụn khớp, bề mặt sụn khớp sẽ bị khấp khểnh. Khi nắn chỉnh không chính xác sẽ gây hạn chế vận động khớp và làm nhanh thoái hóa khớp về sau.

    Vì là xương xốp nên sau phẫu thuật kết xương bệnh nhân không được phép đi chống chân ngay sau phẫu thuật do mâm chày sẽ bị bung ra dưới sức nặng của cơ thể. Thời gian để xương liền khoảng ba tháng vì vậy sau ba tháng bệnh nhân mới được phép đi chống chân xuống đất và tăng lực chống chân dần dần cho đến khi chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể mà không gây đau.

    Tùy theo loại gãy xương, kiểu kết xương và trọng lượng bệnh nhân mà thời gian được phép đi chống chân có thể thay đổi nhưng không được dưới ba tháng. Thời gian bình phục để có thể đi lại bình thường, gấp duỗi gối bình thường thông thường khoảng 6 – 8 tháng.

    Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày của các tác giả khác nhau nhưng đều có những điểm chung là căn cứ vào loại gãy hình nêm, nén ép, hai bình diện.

    – Hohl (1958) phân gãy mâm chày thành gãy có di lệch và gãy không di lệch. Gãy di lệch gồm nén ép khu trú, nén ép tách, lún hoàn toàn bình diện và gãy nát.

    – Moore (1967) phân gãy mâm chày thành 5 loại:

    + Loại I: Gãy tách mâm chày trong theo mặt phẳng trán

    + Loại II: Gãy hoàn toàn một bình diện mà đường gãy bắt đầu ở khoang đối diện qua gai chày đến bình diện gãy.

    + Loại III: Gãy bong bờ chày (các loại gãy này thường có tỉ lệ cao kèm theo chấn thương mạch máu, thần kinh).

    + Loại IV: Chấn thương nén ép bờ chày kèm với tổn thương dây chằng đối bên.

    + Loại V: Gãy bốn phần mà gai chày bị tách ra từ bình diện và thân xương chày.

    Phân loại của Moore đã tính đến hậu quả mất vững khớp gối.

    – Schatzker (1979) phân ra 6 loại:

    + Loại I (gãy tách): Gãy chẻ hoàn toàn mâm chày ngoài tạo thành mảnh gãy hình chêm.

    + Loại II (lún-tách): Gãy chẻ mâm chày ngoài mà phần mặt khớp còn lại bị lún vào hành xương.

    Loại I (gãy tách) mâm chày ngoài Loại I (gãy tách) mâm chày ngoài

    Hình 3: Gãy mâm chày loại I và II (phân loại của Schatzker)

    + Loại III: Gãy lún hoàn toàn trung tâm của mâm chày ngoài mà bờ xương còn nguyên vẹn.

    Loại III: Gãy lún trung tâm mâm chày ngoài Loại IV: Gãy mâm chày trong

    Hình 4: Gãy mâm chày loại III và IV (phân loại của Schatzker)

    + Loại V: Gãy 2 diện mâm chày (trong và ngoài) mà đường gãy thường tạo thành chứ “Y” đảo ngược.

    + Loại VI: Gãy loại V có sự tách ra giữa hành xương và thân xương, có thể có độ nát khác nhau của một hay hai diện mâm chày và mặt khớp.

    Loại V: Gãy hai diện mâm chày Loại VI: Gãy loại V có tách hành và thân xương

    Hình 5: Gãy mâm chày loại V và VI (phân loại của Schatzker)

    Phân loại của Schatzker hiện nay được sử dụng phổ biến vì nó tính đến phương pháp kết xương, hậu quả mất vững khớp. Honkonen và Jarvinen gần đây đã sửa loại VI trong phân loại của Schatzker thành hai loại nhỏ là nghiêng trong và nghiêng ngoài để tính đến kết quả chức năng khớp trong điều trị với di lệch gập góc còn lại.

    – Phân loại của hiệp hội chấn thương chỉnh hình (OTA) dựa trên phân loại của AO/ASIF: đầu trên xương chày được qui định là đoạn 41 và được chia thành 3 loại chính.

    + Loại A là gãy ngoài khớp chia ra A1, A2 và A3

    Hình 6: Loại A (phân loại AO)

    + Loại B là gãy một phần mặt khớp, chia ra :

    Hình 7: Loại B (phân loại AO)

    + Loại C là gãy hoàn toàn mặt khớp, chia ra:

    C1: gãy đơn giản mặt khớp và hành xương.

    C2: gãy đơn giản mặt khớp và gãy nhiều mảnh hành xương.

    C3: gãy nhiều mảnh mặt khớp.

    Hình 8: Loại c (phân loại AO)

    – Giảm đau, giảm nề tại chỗ, tăng cường dinh dưỡng kích thích làm mau liền xương

    – Duy trì trương lực cơ, phục hồi sức cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương

    – Phục hồi tầm vận động khớp gối trở lại bình thường.

    2.2.1. Giai đoạn 1: giai đoạn chưa được chống tỳ sức nặng lên chân tổn thương (thường kéo dài 3 tháng đầu)

    + Duy trì sức cơ, trương lực cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.

    + Bất động tương đối khớp gối nhưng duy trì tầm vận động các khớp lân cận.

    + Đặt chân (cổ chân và gối) cao hơn mức tim (20 – 30cm trên mặt giường).

    + Chườm lạnh bằng túi nước đá hoặc túi nước lạnh lên vùng khớp gối cách lớp băng gạc và lớp khăn lót dày 1cm thời gian 10 – 15 phút/lần, 3 – 5 lần/ngày.

    + Tập gấp duỗi khớp cổ chân chủ động hết tầm 10 lần tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.

    + Tập co cơ tĩnh (co cơ đẳng trường) cơ đùi và cơ cẳng chân 10 lần tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.

    + Nâng chân lên khỏi mặt giường ở tư thế gối duỗi giữ càng lâu càng tốt sau đó hạ xuồng nghỉ 5 phút rồi nâng tiếp 10 lần, tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.

    + Khi đau giảm, khuyến khích bệnh nhân chủ động gấp và duỗi gối (loại trọng lực chi) bên tổn thương với biên độ càng rộng càng tốt trong phạm vi có thể chịu đựng được.

    + Giảm nề, tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng để kích thích liền sẹo và can xương.

    + Duy trì trương lực cơ, tăng cường sức cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.

    + Điều trị nhiệt nóng vào khớp gối tổn thương bằng bức xạ hồng ngoại hoặc túi nhiệt 20 phút/lần, 2 – 3 lần/ngày.

    + Điều trị từ trường vào khớp gối cường độ 0,8 – 1,5 mT, 20 phút/lần, 2 lần/ngày để kích thích can xương.

    + Tiếp tục tập vận động khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân khỏi mặt giường như trước.

    + Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi mà không tì sức nặng lên chân tổn thương.

    + Tập đi bằng nạng không tì lên chân tổn thương.

    + Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.

    + Tiếp tục tập gấp duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.

    + Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi không tì lên chân tổn thương.

    + Chân tổn thương chịu sức nặng tăng dần lên 25% trọng lượng cơ thể.

    + Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.

    + Tiếp tục tập gấp – duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.

    + Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức nặng tới 25% trọng lượng cơ thể.

    + Tăng dần sức nặng lên chân tổn thương dần dần đạt tới 100% trong lượng cơ thể.

    + Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.

    + Tiếp tục tập gấp – duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.

    + Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức nặng để đạt tới 100% trọng lượng cơ thể vào cuối tháng thứ 6.

    + Tập hòa nhập gồm tự phục vụ và trở lại công việc.

    + Tập dáng đi bình thường, cân đối không nạng.

    + Tập lên xuống cầu thang và đi trên các địa hình phức tạp.

    + Tập tự phục vụ và trở lại công việc

    + Tập đi bộ nhanh hoặc chạy bộ nhẹ nhàng.

    Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS. Dùng một thước chia các khoảng cách đều nhau từ 1 – 10 cho người lớn và các hình vẽ các vẻ mặt cho trẻ em. Hướng dẫn để bệnh nhân tự đánh giá có sự hỗ trợ của người đánh giá.

    Hình 9: Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS

    Bảng 1: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

    Đo vòng chi so sánh với bên lành.

    Sử dụng thước đo góc hai cành, đo và đánh giá kết quả theo phương pháp zero.

    Lượng giá theo thang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985), tổng 100 điểm, trong đó dáng đi 5 điểm, đau 25 điểm, chống đỡ xuống chân tổn thương 5 điểm, sưng nề 10 điểm, kẹt khớp 15 điểm, lên xuống cầu thang 10 điểm, tính ổn định của khớp 25 điểm, ngồi xổm 5 điểm:

    hang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985)

    Nguồn: Hà Hoàng Kiệm (2015). Vật l‎ trị liệu và Phục hồi chức năng. Giáo trình dùng cho đại học. Bộ môn VLTL – PHCN HVQY. NXB QĐND.

    CHIA SẺ BÀI VIẾT

    --- Bài cũ hơn ---

  • Tập Vật Lý Trị Liệu Sau Gãy Chân
  • Gãy Cổ Phẫu Thuật Xương Cánh Tay: Chẩn Đoán Và Điều Trị
  • Phác Đồ Điều Trị Gãy Đầu Trên Xương Cánh Tay
  • Thay Khớp Vai Bán Phần Điều Trị Gãy Phức Tạp Đầu Trên Xương Cánh Tay
  • Tìm Hiểu Về Phẫu Thuật Khx Gãy Xương Đốt Bàn Ngón Tay Tại Bệnh Viện Chỉnh Hình Và Phục Hồi Chức Năng Tp.hồ Chí Minh
  • Phục Hồi Chức Năng Cho Bệnh Nhân Bị Bệnh Đường Hô Hấp

    --- Bài mới hơn ---

  • Máy Đo Chức Năng Hô Hấp Spirolab Iii Oxy
  • Máy Đo Chức Năng Hô Hấp Spirolab Iii Mir
  • Máy Đo Chức Năng Hô Hấp Spirolab Iii
  • Những Dự Báo Từ Đo Chức Năng Hô Hấp
  • Máy Đo Chức Năng Hô Hấp Koko Pft Nspire Health
  • PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

    1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng hô hấp của phổi

    Hệ thống hô hấp ngoài bao gồm hệ thông đường thở để dẫn khí và các phế nang để trao đổi khí.

    – Hệ thống đường thở gồm:

    1. Sụn giáp, 2. Sụn nhẫn, 3. Khí quản, 4. Phế quản gốc tráI, 5. Phế quản gốc phải.

    + Đường hô hấp trên: mũi, thanh quản, khí quản.

    . Khí quản: được tạo bởi các vòng sụn hình bán khuyên ở phía trước và hai bên, còn ở phía sau là tổ chức sợi.

    . Phế quản: gồm có phế quản gốc phải và phế quản gốc trái tạo với nhau một góc 70 0. Phế quản gốc phải to, ngắn và dốc hơn phế quản gốc trái, do đó dị vật dễ rơi vào phế quản gốc phải hơn vào phế quản gốc trái. Mỗi phế quản gốc sau khi vào phổi sẽ phân chia nhỏ dần thành các phế quản thùy, phế quản phân thùy, phế quản tiểu thùy, phế quản tận.

    – Cây phế quản và phế quản gốc được cấu tạo gồm ba lớp:

    + Lớp sợi sụn: những phế quản có đường kính lớn hơn 1mm có lớp sụn, còn các phế quản nhỏ hơn chỉ có lớp sợi mà không có sụn.

    + Lớp cơ xếp thành những thớ vòng (cơ Reissesen), khi những co này co thắt (như trong bệnh hen) sẽ gây khó thở.

    + Lớp niêm mạc: phế quản càng nhỏ thì niêm mạc càng mỏng, khi viêm phế quản, các tuyến nằm giữa lớp sợi và lớp cơ tiết ra nhiều dịch, có thể gây nên tắc phế quản.

    – Ống phế nang và túi phế nang:

    + Ống phế nang và túi phế nang là nơi trao đổi khí giữa phế nang và máu.

    + Bề mặt lòng phế nang có một lớp surfactant. Dưới lớp surfactant là lớp dịch lót. Bản chất của surfactant là lipoprotein, trong đó thành phần chủ yếu là lecithin. Surfactant có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt phế nang, làm cho áp suất khí trong tất cả các phế nang bằng nhau và ngăn cản hiện tượng xẹp phổi.

    Có nhiều yếu tố như hóa học, vật lý, hơi độc, tia ion hóa, nước tràn vào phế nang làm bất hoạt surfactant, rối loạn chức năng phổi làm đại thực bào tăng lên sẽ gây tăng thoái biến surfactant. Thông khí phổi kém, thở quá nhiều oxy cũng làm giảm surfactant.

    – Áp lực của tuần hoàn phổi rất thấp, thấp hơn rất nhiều so với đại tuần hoàn. Áp lực mao mạch phổi chỉ khoảng 8 – 10mmHg do có một mạng lưới mao mạch rất rộng và đàn hồi, mặc dù đường đi ngắn nhưng thời gian tuần hoàn vẫn chậm, đủ điều kiện cho trao đổi khí. Tốc độ tuần hoàn này phần lớn chịu ảnh hưởng của chênh lệch áp lực giữa tâm thất phải và tâm nhĩ trái, chịu ảnh hưởng bởi những biến đổi cơ học trong lồng ngực.

    1.2. Các triệu chứng của bệnh lý hô hấp

    + Ho húng hắng.

    + Ho thành cơn.

    + Ho khan không có đờm.

    + Ho có thể có đờm: đờm có thể loãng hoặc đặc, có máu, có mủ, có bã đậu.

    Đờm là dịch tiết ra từ khí phế quản, phế nang, họng, các xoang hàm, trán, các hốc mũi và được thải ra đằng miệng. Bình thường, lượng dịch tiết ra khoảng 100ml/24giờ. Khi các tổ chức trên bị viêm nhiễm, lượng dịch tiết tăng lên sẽ gây kích thích ho để đào thải đờm. Ứ đọng đờm gây cản trở hô hấp, thậm chí gây bịt tắc các đường thở nhỏ.

    – Khó thở: bình thường có các kiểu thở như thở sườn, thở hoành. Các kiểu thở thay đổi trong các trường hợp bệnh lý. Các kiểu khó thở có thể gặp như thở nhanh và nông, khó thở ra, khó thở vào, thở kiểu Cheyne-stockes, thở kiểu Kussmaul.

    – Đau ngực: có thể do bệnh lý ở lồng ngực, màng phổi, nhu mô phổi.

    – Lồng ngực: nếu lồng ngực bị biến dạng sẽ gây hạn chế cử động hô hấp. Khi khó thở sẽ thấy rút lõm kẽ liên sườn, rút lõm hố trên ức.

    – Rung thanh: giảm hoặc tăng.

    – Gõ: đục hoặc vang.

    – Nghe: ran phế quản, ran phế nang.

    Cần phải khám kỹ tìm ra nguyên nhân gây khó thở, tình trạng ứ đọng dịch tiết, định khu các vùng phổi bị tổn thương để từ đó xác định phương pháp tập thở, tư thế dẫn lưu, có thể phải phối hợp kỹ thuật vỗ rung lồng ngực, trợ giúp ho.

    2. MỘT SỐ KỸ THUẬT VẬT LÝ TRỊ LIỆU VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

    2.1. Kỹ thuật dẫn lưu tư thế

    – Chỉ định với mục tiêu phòng bệnh:

    + Bệnh nhân thở máy liên tục (với điều kiện tình trạng bệnh nhân cho phép chịu đựng được biện pháp điều trị).

    + Bệnh nhân phải bất động lâu ngày, đặc biệt ở người già, những người có nguy cơ ùn tắc đường thở như bệnh phổi – phế quản mạn tính, sau các mổ lớn hoặc mổ lồng ngực.

    + Bệnh nhân có tăng tiết đờm dãi như bệnh giãn phế quản hay kén phổi.

    + Bệnh nhân có khuynh hướng hạn chế hô hấp vì đau hoặc suy kiệt phải bất động, bệnh nhân bị giảm hoặc mất phản xạ ho để tống đờm.

    – Chỉ định với mục tiêu để đào thải đờm, dịch bị ứ đọng, giúp khai thông đường thở:

    + Bệnh nhân bị xẹp phổi do ứ đọng dịch tiết

    + Bệnh nhân bị áp xe phổi có khạc mủ.

    + Bệnh nhân bị viêm phổi.

    + Bệnh nhân bị ứ đọng đờm dịch sau phẫu thuật.

    + Bệnh nhân hôn mê lâu ngày.

    Trước khi dẫn lưu phải nới lỏng quần áo bệnh nhân, giải thích để bệnh nhân hợp tác, quan sát cẩn thận tất cả các ống thông hoặc dây dẫn nào có trên người bệnh nhân điều chỉnh giữ cho các ống khỏi xê dịch khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Với các bệnh nhân bị bệnh nặng, phải kiểm tra mạch, huyết áp trước và trong quá trình dẫn lưu.

    – Người điều trị đứng phía trước mặt bệnh nhân để quan sát được nét mặt bệnh nhân trong khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

    – Đặt bệnh nhân đúng tư thế dẫn lưu theo chỉ định. Đặt ở một tư thế phải duy trì ít nhất 5 – 10 phút, nếu người bệnh bị ứ đọng nhiều đờm thì thời gian dẫn lưu cần lâu hơn.

    – Nếu bệnh nhân có dịch đờm đặc, trước khi điều trị có thể phải làm khí dung, cho thuốc loãng đờm, cho bệnh nhân uống nhiều nước hơn để cho đờm loãng dễ dẫn lưu.

    – Nếu phải dẫn lưu ở nhiều tư thế khác nhau, tổng thời gian một lần dẫn lưu khoảng 30 – 40 phút là tốt nhất, thời gian kéo dài hơn có thể làm bệnh nhân bị mệt.

    – Nên phối hợp dẫn lưu tư thế với kỹ thuật vỗ, rung lồng ngực và tập thở để tăng hiệu quả đào thải đờm.

    – Sau điều trị, để bệnh nhân trở lại tư thế cũ hoặc ngồi dậy từ từ, thở sâu và ho. Cần chú ý các chất dịch không tống ra ngay trong và sau dẫn lưu mà thường phải sau 30 phút đến 1 giờ nên phải nhắc nhở bệnh nhân ho và khạc ra.

    – Chú ý: không để bệnh nhân một mình không theo dõi ở tư thế đầu dốc xuống. Đối với những bệnh nhân bị hôn mê, xuất huyết não, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh nhân có tổn thương vùng cột sống cổ, các bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng như suy kiệt phải được theo dõi cẩn thận khi tiến hành dẫn lưu tư thế.

    – Các nhận xét về tư thế dẫn lưu, hiệu quả dẫn lưu: tình trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi dẫn lưu phải được ghi chép lại và trao đổi với bác sĩ điều trị của bệnh nhân.

    – Dẫn lưu hai thùy trên (phân thùy đỉnh): bệnh nhân nằm ngửa, kê gối cao, để ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, kê một gối nhỏ dưới kheo để đỡ khớp gối.

    Dẫn lưu phân thùy đỉnh (h.trái) và phân thùy trước (h.phải) của thùy trên.

    – Dẫn lưu thùy trên phải (phân thùy trước): nằm ngửa, ngang bằng mặt giường, kê một gối nhỏ ở dưới kheo.

    – Dẫn lưu thùy trên trái (phân thùy trước): nằm ngửa, ngay mặt giường, gối đầu cao.

    – Dẫn lưu thùy trên phải (phân thùy sau): nằm sấp, chân trái duỗi, chân phải co, kê gối nâng vai phải cao trên mặt giường 20cm.

    – Dẫn lưu thùy trên trái (phân thùy sau): nằm sấp, nâng đầu cao hơn chân 30 0.

    – Dẫn lưu thùy giữa phải: nằm ngửa, nghiêng 3/4 sang trái, đầu dốc xuống 15 0 – 20 0, cánh tay dưới (trái) gấp 90 0.

    – Dẫn lưu cả hai thùy dưới (phân thùy sau): nằm ngửa, đầu dốc xuống 30 0.

    – Dẫn lưu thùy dưới phải (phân thùy bên): nằm nghiêng trái, đệm một gối dài giữa hai chân để bệnh nhân dễ chịu, đầu dốc xuống 30 0.

    – Dẫn lưu thùy dưới trái, phân thùy bên và thùy dưới phải, phân thùy giữa: nằm nghiêng phải, đệm một gối dài giữa hai chân, đầu dốc xuống 30 0.

    – Dẫn lưu cả hai thùy dưới, phân thùy sau: nằm sấp, đầu dốc 30 0.

    Hình 5: Dẫn lưu cả hai thùy dưới phân thùy sau.

    – Dẫn lưu thùy dưới phải (phân thùy sau): nằm sấp, chân phải co, đệm gối nâng vai phải cao hơn mặt giường 20cm, đầu dốc xuống 30 0.

    – Dẫn lưu cả hai thùy dưới (phân thùy sau): nằm sấp, dùng chăn hay gối đệm nâng khung chậu lên cao hơn mặt giường 20 – 30cm (giống tư thế chổng mông).

    – Nghe: so sánh tiếng thở trước, sau dẫn lưu, so sánh hai bên.

    – Khám lồng ngực, rung thanh của phổi.

    – Ho, số lượng dịch khạc ra, tính chất đờm.

    – Các thay đổi về thông số hô hấp.

    – Hình ảnh Xquang phổi có tốt lên không.

    Làm rung lồng ngực cơ học, làm long đờm kết hợp với tư thế dẫn lưu để loại đờm, dịch ra khỏi đường hô hấp.

    – Bàn tay kỹ thuật viên khum, các ngón tay khép. Khi vỗ sẽ tạo ra một đệm không khí giữa lòng bàn tay và thành ngực để tránh gây đau rát cho bệnh nhân.

    – Vai, khuỷu tay, cổ tay của kỹ thuật viên phải giữ ở trạng thái thoải mái, dễ dàng và mềm mại, lắc cổ tay là chính.

    – Hai tay vỗ nhịp nhàng và di chuyển trên thành ngực với lực đều nhau. Bệnh nhân phải thư giãn và chùng cơ khi vỗ.

    – Lực vỗ vừa phải, bệnh nhân có cảm giác dễ chịu.

    – Thời gian một lần vỗ nên duy trì từ 3 – 5 phút.

    – Nếu vỗ gây đỏ da, bệnh nhân cảm thấy khó chịu là do không khum bàn tay để tạo đệm không khí hoặc lực vỗ quá mạnh cần điều chỉnh lại.

    – Những bệnh nhân gầy nên lót một lớp vải trên da khi vỗ.

    2.3. Kỹ thuật rung lồng ngực

    Thông thường, tiến hành rung lồng ngực sau khi vỗ hoặc xen kẽ giữa vỗ và rung trong khi dẫn lưu tư thế. Rung có tính chất cơ học làm long đờm và đờm di chuyển vào phế quản, dẫn lưu để thoát ra ngoài.

    – Rung và nén chỉ làm vào thì thở ra nên yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu. Kỹ thuật viên để các ngón tay theo kẽ liên sườn, bắt đầu ấn và rung khi bệnh nhân bắt đầu thở ra và tiếp tục trong suốt thì thở ra. Nếu bệnh nhân khó thở, thở nhanh thì có thể rung cách một nhịp thở một lần.

    – Vị trí bàn tay kỹ thuật viên khi rung thay đổi, có thể hai tay đồng thời rung hai bên ngực, có thể chồng hai tay lên nhau.

    Chú ý: những bệnh nhân có bệnh lý xương sườn như loãng xương, chấn thương ngực cần chống chỉ định để tránh gây gãy xương.

    – Tập thở có chỉ định rộng rãi, có thể chỉ định trong mọi trường hợp có giảm thông khí.

    – Đau do phẫu thuật hay chấn thương, các phẫu thuật vùng bụng thì cho bệnh nhân tập thở ngực, các phẫu thuật vùng ngực thì cho bệnh nhân thở bụng.

    – Bệnh nhân căng thẳng, lo sợ.

    – Các bệnh lý phế quản, phổi.

    – Hạn chế hô hấp do bệnh lý lồng ngực, béo bệu.

    – Sau dùng thuốc mê, suy nhược hệ thần kinh trung ương.

    – Giảm thông khí phổi do mọi nguyên nhân.

    – Các rối loạn chuyển hóa như toan máu, kiềm máu.

    – Các bệnh nhân suy kiệt, bất động lâu ngày…

    Bệnh nhân phải ở tư thế thoải mái, thư giãn để cơ thành bụng và thành ngực cử động tự do. Hít vào qua mũi thở ra qua miệng. Có thể hướng dẫn cho bệnh nhân kiểu thở bụng, thở một bên sườn hay cả hai bên, thở phân thùy, các bài tập tăng sức cơ thân mình hay tăng cường cơ hoành.

    – Thở bụng (thở bằng cơ hoành):

    + Thở bụng là kiểu thở có hiệu quả nhất, kiểu thở bụng cần được áp dụng cho những người mổ vùng ngực, chấn thương vùng ngực khi cử động hô hấp của các xương sườn gây đau khiến bệnh nhân thở nông để tránh đau.

    + Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nửa nằm nửa ngồi, đầu gối gấp 45 0 và hai khớp háng xoay ngoài. Giải thích cho bệnh nhân mục tiêu của tập thở để bệnh nhân hợp tác.

    + Người hướng dẫn làm mẫu cho bệnh nhân xem và giải thích các động tác cho bệnh nhân. Thì hít vào, cơ hoành hạ xuống và bụng phồng lên, ngược lại thở ra cơ hoành nâng lên, bụng lõm xuống. Người hướng dẫn đặt một tay lên vùng thượng vị của bệnh nhân để theo dõi nhịp thở, yêu cầu bệnh nhân thở bình thường. Sau vài nhịp thở, yêu cầu bệnh nhân thở sâu để đẩy tay người hướng dẫn lên trong khi người hướng dẫn kháng lại lực đẩy đó cho đến khi bệnh nhân thở được bằng bụng, yêu cầu bệnh nhân duy trì cách thở đó.

    + Tránh thở ra một cách ép buộc vì dễ gây xẹp phổi.

    + Tránh kéo dài thì thở ra quá mức.

    + Quan sát kỹ thân mình của bệnh nhân để chắc chắn bệnh nhân không cố ưỡn lưng để làm ra vẻ đẩy bụng ra trước.

    + Chỉ nên tập thở từng thời gian ngắn để tránh gây tăng thông khí phổi. Người điều trị phải quan sát các dấu hiệu mà bệnh nhân phàn nàn như chóng mặt, “kiến bò” ở ngón tay.

    + Cần hướng dẫn cho bệnh nhân thở ở các tư thế khác nhau như nằm, ngồi, đi lại, lên cầu thang. Khi tập thở ở các tư thế, bệnh nhân để tay lên bụng vùng thượng vị để kiểm soát kiểu thở.

    – Thở ngực: là kiểu thở gây cử động thành ngực mà không cử động cơ hoành, kiểu thở này ít hiệu quả so với thở bụng nhưng thường được áp dụng khi có chấn thương hoặc mổ vào vùng bụng, vì khi thở bụng các tạng trong ổ bụng di chuyển làm bệnh nhân đau không dám thở hoặc thở nông.

    – Thở phân thùy hoặc thở kiểu cạnh sườn:

    Chỉ định trong các trường hợp xẹp phổi, viêm phổi, đau ngực do tổn thương cơ, sau phẫu thuật lồng ngực, vẹo lồng ngực, gù vẹo cột sống.

    Mục tiêu là tập trung thở vào vùng tổn thương để làm tăng thông khí vùng này. Tay kỹ thuật viên đặt lên thành ngực tương ứng với vùng phổi cần tăng thông khí. Để tay chuyển động lên xuống theo nhịp thở vài lần rồi ấn đẩy lồng ngực khi bệnh nhân thở ra, để lồng ngực cử động tự do khi bệnh nhân hít vào. Người điều trị tiếp tục trợ giúp khi bệnh nhân thở ra và kháng lại đôi chút khi bệnh nhân hít vào, yêu cầu người bệnh hít vào gắng sức để đẩy ngược lại bàn tay người điều trị. Động tác này giúp cho bệnh nhân thở vào được đầy đủ hơn.

    CHIA SẺ BÀI VIẾT

    --- Bài cũ hơn ---

  • Phục Hồi Chức Năng Hô Hấp Và Chăm Sóc Bệnh Nhân Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính
  • Phục Hồi Chức Năng Hô Hấp
  • Máy Đo Đa Chức Năng Hô Hấp Hi
  • Phục Hồi Chức Năng Hô Hấp: Những Điều Cần Biết
  • Suy Hô Hấp Cấp Nguy Hiểm Như Thế Nào?
  • Lớp Từ Ngữ Giữ Chức Năng Định Danh, Xưng Hô Trong Hồi Kí Từ Triều Đình Huế Đến Chiến Khu Việt Bắc Của Phạm Khắc Hòe

    --- Bài mới hơn ---

  • Các Phong Cách Chức Năng Ngôn Ngữ Trong Văn Bản
  • Đánh Giá Vai Trò Của Kỹ Năng Giao Tiếp Trong Cuộc Sống Của Con Người
  • Vai Trò Của Kỹ Năng Giao Tiếp Trong Cuộc Sống Hiện Đại Và Phát Triển Tâm Lý Nhân Cách Cá Nhân.
  • Giao Tiếp Giữa Bộ Nhớ Eeprom Với Vi Điều Khiển 8051
  • Vai Trò Và Chức Năng Các Bộ Phận Điều Khiển Trên Máy Cnc
  • LỚP TỪ NGỮ GIỮ CHỨC NĂNG ĐỊNH DANH, XƯNG HÔ

    TRONG HỒI KÍ TỪ TRIỀU ĐÌNH HUẾ ĐẾN CHIẾN KHU VIỆT BẮC

    CỦA PHẠM KHẮC HÒE

    TRẦN BÌNH TUYÊN

    Nhà xuất bản Đại học Huế

    Tóm tắt: Thông qua lớp từ ngữ giữ chức năng định danh, xưng hô trong

    cuốn hồi kì Từ Triều đình Huế đến chiến khu Việt Bắc của Phạm Khắc

    Hòe, chúng tôi sẽ làm nổi bật vai trò, tác dụng của vốn từ trong quá trình thể

    hiện hệ tư tưởng, quan điểm và thái độ chính trị của tác giả đối với các hiện

    tượng xã hội trong một giai đoạn lịch sử đặc biệt của dân tộc.

    1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG

    1.1. Trong ngôn ngữ, lớp từ ngữ giữ chức năng định danh, xưng hô có giá trị biểu đạt

    nội dung sâu sắc. Thông qua lớp từ này, vị thế xã hội của các nhân vật giao tiếp được

    thể hiện một cách cụ thể, chính xác trong từng điều kiện và hoàn cảnh xã hội. Đối với

    lớp từ ngữ định danh, giá trị biểu đạt đó còn rất đa dạng, phong phú thông qua chức

    năng quy chiếu của ngôn ngữ. Một sự vật, hiện tượng có thể được quy chiếu bởi hệ

    thống từ ngữ đồng quy chiếu khác nhau, do đó, bên cạnh nội dung biểu đạt vị thế xã hội,

    lớp từ này còn giúp tác giả thể hiện cách nhìn và cách đánh giá cũng như bộc lộ tâm tư

    tình cảm, tư tưởng xã hội đối với đối tượng được đề cập. Bên cạnh đó, từ xưng hô là

    một cách quy chiếu đối tượng người tham gia giao tiếp trực tiếp hoặc là đối tượng được

    đề cập đến trong phát ngôn (diễn ngôn). Trong hoạt động giao tiếp, lớp từ này có chức

    năng định vị các đối tượng trong quan hệ với người nói và hoàn cảnh giao tiếp, đồng

    thời chúng còn biểu hiện một cách sâu sắc các quan hệ liên nhân trong xã hội của các

    vai giao tiếp được phản ánh. Như vậy, ngôn ngữ nói chung và lớp từ ngữ định danh,

    xưng hô nói riêng có các chức năng đặc biệt nhằm truyền tải nội dung, tư tưởng của

    người viết đối với các hiện tượng xã hội. Trong bài viết này, chúng ta có thể thấy được

    cụ thể hơn vai trò và tác động của các lớp từ ngữ này trong quá trình thể hiện cách nhìn

    cũng như quan điểm, thái độ chính trị của tác giả đối với xã hội.

    1.2. Cuốn hồi kí Từ Triều đình Huế đến chiến khu Việt Bắc của Phạm Khắc Hòe là cuốn

    hồi kí tái hiện lại những vấn đề xã hội Việt Nam trong một ngữ cảnh đặc biệt, đó là sự

    giao nhau về mặt thời gian: trước và sau Cách mạng tháng Tám với hai giai đoạn. Giai

    đoạn thứ nhất, chế độ thực dân nửa phong kiến ngày càng thối nát, mục ruỗng nhưng

    vẫn cố ngoi lên trong cơn hấp hối, giãy chết cuối cùng của nó. Thực dân Pháp và phát

    xít Nhật loại bỏ nhau với tham vọng độc chiếm Đông Dương. Trong hoàn cảnh đó, dưới

    sự lãnh đạo của Việt Minh và lãnh tụ Nguyễn Ái Quốc, phong trào cách mạng của nhân

    dân dâng lên như vũ bão sẵn sàng cho cuộc thay đổi lịch sử. Giai đoạn thứ hai, nước ta

    đã trở thành nước độc lập tự do nhưng chúng ta cũng bắt đầu bước vào cuộc chiến đấu

    với thực dân Pháp, mở đầu bằng cuộc chiến căng thẳng trên mặt trận tư tưởng. Nội dung

    Tạp chí Khoa học và Giáo dục, Trường Đại học Sư phạm Huế

    ISSN 1859-1612, Số 01(17)/2011: tr. 72-79

    LỚP TỪ NGỮ GIỮ CHỨC NĂNG ĐỊNH DANH, XƯNG HÔ…

    73

    cuốn hồi kí tập trung vào ba nội dung cơ bản: nội dung về lịch sử, nội dung về xã hội và

    nội dung về sự chuyển biến nhận thức tư tưởng, hành động của người trần thuật.

    2. LỚP TỪ NGỮ GIỮ CHỨC NĂNG ĐỊNH DANH, XƯNG HÔ TRONG HỒI KÍ TỪ

    TRIỀU ĐÌNH HUẾ ĐẾN CHIẾN KHU VIỆT BẮC CỦA PHẠM KHẮC HÒE

    Dựa vào đặc điểm phân bố của lớp từ ngữ giữ chức năng định danh, xưng hô trong tác

    phẩm chúng tôi đã tiến hành khảo sát lớp từ này trong 404 trang hồi kí với bốn tuyến

    nhân vật: nhân vật tôi (người phát ngôn, người trần thuật), nhân vật thuộc triều đình

    cũ – đại diện cho lực lượng xã hội đã lỗi thời, nhân vật cách mạng – đại diện cho tầng

    lớp xã hội mới với những chức năng xã hội mới, và cuối cùng là nhân vật thuộc lực

    lượng kẻ thù và bọn tay sai. Tuy nhiên, do dung lượng của bài viết có hạn và các tuyến

    nhân vật lại quá nhiều nên chúng tôi chỉ khoanh vùng trên cơ sở mỗi tuyến nhân vật sẽ

    lựa chọn những nhân vật tiêu biểu nhất, đại diện cho từng tuyến nhân vật để khảo sát.

    Từ kết quả khảo sát về cách sử dụng hoặc tần số xuất hiện lớp từ này trong từng tuyến

    nhân vật, chúng tôi sẽ tiến hành phân tích giá trị biểu hiện của chúng dựa trên hai nội

    dung tiêu biểu: giá trị biểu hiện mối quan hệ liên nhân giữa các nhân vật và đặc biệt là

    thái độ của người trần thuật đối với các vai giao tiếp trong cuốn hồi kí. Tuy nhiên, do

    thời điểm trong hồi kí là thời điểm lịch sử của một giai đoạn đặc biệt trong xã hội Việt

    Nam: trước và sau Cách mạng đã tạo ra những sự thay đổi của các định danh vai xã hội

    của nhiều đối tượng. Đối với người trần thuật, sự thay đổi về hai giai đoạn của xã hội

    Việt Nam – ở thời điểm trần thuật trong hồi kí khiến cho tác giả có những chuyển biến

    về mặt nhận thức xã hội từ đó dẫn đến sự chuyển biến về cách quy chiếu đối tượng

    được đề cập. Đối với nhân vật Bảo Đại, bước ngoặt lớn nhất là thời điểm thoái vị

    (Chương 1), vì vậy chúng tôi tiến hành phân chia thành hai giai đoạn: trước (Chương 1)

    và sau khi vua Bảo Đại thoái vị (Chương 2, 3 và 4). Như vậy, đối với nhân vật triều

    đình, chúng tôi khảo sát những biểu thức quy chiếu khác nhau của cùng một đối tượng

    phân theo hai thời điểm: trước và sau khi Bảo Đại thoái vị. Trên cơ sở đó tính tỷ lệ phần

    trăm xem biểu thức quy chiếu nào có tần số xuất hiện nhiều nhất; đồng thời những biểu

    thức quy chiếu trước hoặc sau thời điểm Bảo Đại thoái vị cũng có ý nghĩa đặc biệt trong

    quá trình phân tích. Còn đối với nhân vật kẻ thù, không chịu sự chi phối này nên chúng

    tôi khảo sát lớp từ ngữ giữ chức năng định danh dưới góc nhìn rất khác nhau của ba

    tuyến nhân vật tiêu biểu: nhân dân, tay sai, phản động và chính kẻ thù.

    2.1. Trước hết, lớp từ ngữ định danh, hô gọi đã thể hiện sâu sắc vị thế xã hội giữa các

    nhân vật giao tiếp trong cuốn hồi kí. Sống trong một xã hội, mỗi người đều có một vị

    thế nhất định. Các vị thế này do địa vị xã hội, tuổi tác, nghề nghiệp, chức quyền… đem

    lại. Tuy nhiên, vị thế xã hội của con người không phải là cố định, bất biến mà nó có thể

    thay đổi theo từng thời điểm.

    Để xác định vị thế xã hội của nhân vật, tác giả có nhiều cách biểu hiện. Trước hết là

    việc sử dụng hệ thống lớp từ ngữ định danh nhân vật. Trong hồi kí Từ triều đình Huế

    đến chiến khu Việt Bắc, mặc dù các tuyến nhân vật rất đa dạng nhưng mỗi nhân vật, lớp

    nhân vật cụ thể lại được quy chiếu bằng một hệ thống từ ngữ đồng sở chỉ riêng. Ở

    Chương 1, nhân vật Bảo Đại được quy chiếu bằng hàng loạt các biểu thức quy chiếu

    74

    TRẦN BÌNH TUYÊN

    như Hoàng đế, Đức Hoàng đế; Vua, nhà Vua; Ngài… Nghĩa chiếu vật của các biểu

    thức này giúp chúng ta có thể nhận diện vị thế xã hội của nhân vật này là người đứng

    đầu một đất nước quân chủ phong kiến. Tuy nhiên, càng về sau, lớp từ ngữ này không

    còn được dùng phổ biến nữa mà thay vào đó là lớp từ ngữ hoàn toàn mới: Cựu Hoàng,

    ông Vĩnh Thụy. Đây chính là biểu hiện sự thay đổi vị thế xã hội của nhân vật Bảo Đại:

    dưới cơn bão táp cách mạng với những xoay chuyển xã hội mạnh mẽ, Bảo Đại đã buộc

    phải thoái vị, trao chính quyền cho cách mạng, đồng thời trở thành một công dân của

    nước Việt Nam dân chủ cộng hòa. Sau đó, nhân vật Bảo Đại lại được quy chiếu bởi một

    số từ ngữ định danh nghề nghiệp, chức danh cụ thể như ông Cố vấn, Cố vấn Vĩnh

    Thụy. Những biểu thức quy chiếu này là một sự xác nhận vị thế xã hội mới của Bảo Đại

    là Cố vấn Chính phủ Kháng chiến Việt Nam dân chủ cộng hòa. Nhưng cuối cùng, Bảo

    Đại cũng hiện rõ bản chất phản động của mình và trở thành kẻ phản bội tổ quốc với việc

    tác giả sử dụng đồng sở chỉ y và tay sai cho nhân vật này.

    Tương tự, nhân vật Từ Cung và Nam Phương cũng được quy chiếu bởi các biểu thức

    quy chiếu là hệ thống các từ ngữ giữ chức năng định danh để qua đó giúp người đọc xác

    định vị thế xã hội của các nhân vật này. Ban đầu là các từ ngữ như Hoàng Thái hậu,

    Đức Từ, Ngài… để xác định vị thế là mẹ vua của Từ Cung nhưng sau đó nhân vật này

    được quy chiếu bởi các từ ngữ định danh như bà ta, Từ Cung khi Bảo Đại thoái vị, triều

    đình phong kiến cuối cùng của Việt Nam bị sụp đổ. Nam Phương ở Chương 1 hồi kí dễ

    dàng được xác định là vợ Vua khi được định danh bằng những từ ngữ rất trang trọng

    như Hoàng Hậu, Ngài Hoàng, Ngài… Khi Bảo Đại thoái vị, Nam Phương cũng trở về

    vị thế của một người công dân bình thường được gọi theo tên chồng là bà Vĩnh Thụy

    (Chương 2)…

    Đối với nhân vật Bác Hồ, vị thế xã hội của Người cũng được xác định qua các hệ thống

    các biểu thức quy chiếu là lớp từ ngữ định danh. Khi còn là lãnh tụ Việt Minh, Người

    được quy chiếu bởi những từ ngữ như Nhà cách mạng Nguyễn Ái Quốc, lãnh tụ

    Nguyễn Ái Quốc… (Chương 1). Nhưng sau khi Chính phủ nước Việt Nam dân chủ cộng

    hòa được thành lập vị thế xã hội của Người là Chủ tịch nước được xác lập qua những từ

    ngữ định danh như Chủ tịch Hồ Chí Minh, Cụ Chủ tịch… (Chương 2, 3, 4).

    Bên cạnh đó, chúng ta cũng có thể xác định vị thế xã hội của các nhân vật qua lớp từ

    xưng hô. Trong giao tiếp, người nói thường hướng tới người đối thoại với hai thái độ:

    lịch sự hoặc không lịch sự. Sự chi tiết hóa hai thái độ này là bốn kiểu sắc thái xưng hô

    biểu cảm: 1. Trang trọng; 2. Trung hòa, vừa phải; 3. Thân mật, suồng sã; 4. Thô tục,

    khinh thường… Trong cuốn hồi kí sắc thái xưng hô biểu cảm và thái độ của người nói

    chủ yếu tập trung vào sắc thái trung hòa, vừa phải và sắc thái thân mật… Như chúng ta

    đã biết, quan hệ giữa các thành viên trong cộng đồng tộc người bao giờ cũng được cấu

    trúc theo hai kiểu: quan hệ thân tộc và quan hệ xã hội. Vì thế, trong giao tiếp xã hội,

    xưng hô cũng thể hiện ở hai phạm vi: xưng hô gia đình và xưng hô ngoài xã hội. Tuy

    nhiên, xét từ đặc điểm hệ thống các từ xưng hô trong cuốn hồi kí cũng như mục đích

    triển khai của đề tài, chúng tôi tập trung vào phạm vi xưng hô ngoài xã hội với một số

    nhân vật tiêu biểu của tác phẩm.

    LỚP TỪ NGỮ GIỮ CHỨC NĂNG ĐỊNH DANH, XƯNG HÔ…

    75

    Các vai giao tiếp như Bảo Đại, Từ Cung, Nam Phương ở Chương 1 có chung lối xưng

    hô thể hiện rõ vị thế xã hội là những người có quyền thế và với tư cách bề trên đối với

    những nhân vật mà các đối tượng này giao tiếp. Theo số liệu đã khảo sát, chúng tôi thấy

    nhân vật Bảo Đại nhiều lần sử dụng các từ trẫm để tự xưng và gọi người đối thoại là

    chư khanh (Trẫm chắc rằng chư khanh sẽ làm trọn chức vụ, không làm phụ lòng

    Trẫm ủy thác và lòng dân kỳ vọng. .

    Theo Từ điển Tiếng Việt (NXB Đà Nẵng, 1997), Ta là từ dùng để tự xưng khi nói với

    người khác, thường với tư cách người trên . Tiêu biểu nhất là trường hợp Nam Phương đã thay đổi cách xưng hô ba lần

    trong hai lần đối thoại với nhân vật tôi khi nhân vật này trở lại thăm Huế sau một thời

    gian tham gia chính quyền cách mạng. Ban đầu Nam Phương gọi nhân vật tôi là ông,

    xưng tôi, sau đó thân mật hơn gọi ông Hòe và cuối cùng là ông bạn. Kèm với lối xưng

    hô thân mật này là những hành động, cử chỉ cũng rất thân mật, một điều hoàn toàn mới

    lạ ở nhân vật Nam Phương. Đó là hành động bắt tay (người vốn chỉ biết đưa tay ra cho

    người ta cúi xuống đỡ lấy và hôn) và hành động “tự mình xích hai cái ghế lại gần

    nhau”. Như vậy, trong trường hợp này, mục đích và chiến lược giao tiếp là yếu tố quyết

    định cho sự lựa chọn từ ngữ xưng hô của vai giao tiếp này. Thái độ thân mật hóa của

    Nam Phương từ thái độ bề trên chuyển dần đến bình đẳng rồi thân mật là nhằm mục

    đích tranh thủ nhân vật tôi, và qua nhân vật tôi để lôi kéo những người khác nhằm thực

    hiện tham vọng chính trị của mình… Bên cạnh đó, một “mục đích và chiến lược giao

    tiếp” rất đáng chú ý cũng đã được tác giả sử dụng thành công là các thay đổi xưng hô

    khá thú vị của ta đối với thực dân Pháp. Sau những buổi đối đầu căng thẳng trên bàn

    đàm phán giữa ta và Pháp tại hội nghị trù bị Đà Lạt, ta có tổ chức một buổi chiêu đãi

    Phái đoàn Pháp. Để tạo không khí vui vẻ, thân thiện, tác giả đã sử dụng cụm từ các bạn

    Pháp để khởi nguồn cho những câu chuyện hòa nhã giữa hai bên. Hiệu quả là ta và

    Pháp đã có một buổi tiệc vui vẻ, thân thiện, xóa tan những căng thẳng đã có trước đó;

    76

    TRẦN BÌNH TUYÊN

    --- Bài cũ hơn ---

  • Chức Năng Giao Tiếp Trong Tâm Lý
  • 1 Số Chú Ý Về Chức Năng Giao Tiếp Trong Đề Thi Đại Học Post 1 Docx
  • Chức Năng Giao Tiếp
  • Mục Tiêu Của Giao Tiếp Và Nhiệm Vụ, Chức Năng
  • Chức Năng Và Hình Thức Truyền Thông Giao Tiếp Của Các Tổ Chức
  • ★ Bộ Mỹ Phẩm Của Whoo- Trọn Bộ Sản Phẩm Làm Đẹp Hiệu Quả

    --- Bài mới hơn ---

  • Những Bạn Nên Nắm Bắt Trước Khi Mua Mỹ Phẩm Whoo Gói
  • Tìm Kiếm Mỹ Phẩm Whoo Giá Bao Nhiêu
  • Thời Kỳ Hoàng Kim Của Những Bộ Mỹ Phẩm Trị Nám Whoo
  • ★ Mẫu Đơn Đăng Ký Nhãn Hiệu Độc Quyền Năm 2021
  • Cách Đăng Ký Nhãn Hiệu Hàng Hóa Chính Xác Nhất 2021
  • Trọn bộ mỹ phẩm của whoo có thưc sự sử dụng tốt không là điều khiến không ít chị em băn khoăn khi tìm đến để mua mỹ phẩm. Các câu hỏi thường đặt ra  như:Vậy thương hiệu Whoo là gì, xuất xứ từ nước nào và các dòng sản phẩm của Whoo có an toàn khi sử dụng không?

    Chúng tôi sẽ trả lời những khúc mắc đó của bạn qua sản phẩm cụ thể bộ mỹ phẩm của whoo này. Chắc chắn một điều là sản phẩm của whoo rất tốt, chất lượng sản phẩm tuyệt vời, rất phù hợp cho mọi loại da.

    Có nhiều sự lựa chọn như bộ mỹ phẩm whoo hay bộ mỹ phẩm của whoo mini cho những ai không có điều kiện nhiều.

    Bộ mỹ phẩm của whoo- sản phẩm không gây hại hay kích ứng cho da

    Mỹ phẩm whoo của thương hiệu Whoo có nguồn gốc xuất xứ từ Hàn Quốc nền quốc gia có công nghệ làm đẹp rất tiên tiến bao gồm bộ mỹ phẩm của whoo và mỹ phẩm whoo mini. Thành phần chính của hầu hết mỹ phẩm được tinh lọc từ những thảo dược tự nhiên rất trân quý.

    Bạn sẽ cảm thấy hoàn toàn hài lòng khi sử dụng mỹ phẩm của chúng tôi. Whoo còn đặc trưng bởi công thức làm đẹp độc đấo của mình nên khi làn da được dưỡng bởi các các phẩm của Whoo sẽ hấp thụ tối đa những vitamin có trong sản phẩm.

    Đồng thời, Mỹ phẩm whoo (whoo mini) chính hãng với những thiết kế sắc sảo không chỉ phù hợp để sử dụng mà còn phù hợp để làm quà tặng cho bạn bè, gia đình vào các dịp đặc biệt. Mỹ phẩm Whoo (whoo mini) với những sản phẩm đa dạng như nước hoa, sửa rửa mặt, kem dưỡng trắng… Tất cả sẽ phục vụ tối đa trong quá trình làm đẹp của chúng ta.

    Mỹ phẩm của whoo với rất nhiều loại hình dáng, kích thước, mẫu mã khác nhau với giá thành phù hợp, thỏa sức cho bạn lựa chọn. Set whoo đem theo công thức độc đáo của mình giúp tái tạo làn da từ sâu bên trong, phục hồi làn da hư tổn bấy lây. Đồng thời còn giúp bạn có được 1 làn da mịn màng, rạng ngời trắng hồng như mong ước

    Bộ mỹ phẩm của whoo- địa chỉ đáng tin cậy

    Để sở hữu được bộ mỹ phẩm của whoo chất lượng, an toàn bạn nên tìm đến những cửa hàng uy tín, chất lượng, các siêu thị lớn hay các trang web có thông tin rõ ràng đáng tin cậy.

    ~~~

    Bộ mỹ phẩm ohui whoo- liệu chất lượng thực sự tốt

    Da mặt trắng mịn màng, khỏe mạnh đang là mục tiêu làm đẹp hàng đẹp của các chị em phái đẹp. Để đạt được điều đó nhiều chị em phụ nữ đã phải tốn rất nhiều tiền, công sức vào việc mua các loại sản phẩm chăm sóc da mặt, đi trị liệu, đến spa làm đẹp,…

    Nhiều bạn còn phải vất vả bịt kín, che khăn khắp người để dưỡng da, áp dụng những loại thuốc bôi lên khác nhau. Tuy nhiên liệu những phương pháp như thế đã giúp mọi người đạt được hiệu quả như mong đợi chưa hay là đang làm tiêu tốn tiền bạc, thời gian, công sức của bạn.

    Nhiều người còn mua nhầm phải loại hàng kém chất lượng hay mua chưa đúng sản phẩm cần thiết cho da mặt nên thay vì làm trắng da mặt các bạn lại bị dị ứng, da mặt hư hao vì dùng không đúng sản phẩm.

    Chính vì điều đó mà tôi xin giới thiệu đến mọi người bộ mỹ phẩm ohui whoo có công dụng cực kì hiệu quả.

    Bộ mỹ phẩm ohui whoo- nguồn gốc từ thiên nhiên

    Chắc bạn đang thắc mắc bộ mỹ phẩm ohui whoo đến từ đâu mà lại có công dụng tuyệt vời đến thế đúng không? Tôi xin trả lời rằng bạn không cần lo lắng về nguồn gốc của sản phẩm không rõ ràng hay nó là hàng fake bởi vì bộ mỹ phẩm ohui whoo được đảm bảo nhập khẩu toàn bộ từ Hàn Quốc.

    Với thành phần chiết xuất hoàn toàn từ tự nhiên kết hợp với những bài thuốc đông y và các bí quyết làm đẹp của hoàng cung thười xứa, sản phẩm tạo ra cực kì an toàn cho da khi sử dung. Không dừng lại ở đó thương hiệu này tiếp tục nghiên cứu và trải qua hơn 50 năm kinh nghiệm trong việc phát triển khoa học sinh học, Ohui whoo đã phát triển được các thành phần độc quyền có thể chủ động ngăn chặn sự mất quá trình trao đổi chất ở da được gây ra bởi thời gian và tuổi tác.

    Về cơ bản thì đây là quá trình lão hóa và mất nước ở da đã được hình thành bởi sự mất khả năng tái tạo da. Các dòng sản phẩm ra đời là thúc đẩy quá trình trao đổi chất tự nhiên của da để bảo vệ và củng cố chức năng cơ bản của nó. Sự an toàn, bảo đảm chất lượng với công thức độc quyền đó mà nó đã tạo nên một thương hiệu tuyệt vời cho đến ngày nay.

    Bộ mỹ phẩm ohui whoo- đa dạng về mẫu mã, kiểu dáng

    Bộ mỹ phẩm ohui whoo có rất nhiều loại sản phẩm, kích cỡ, hình dáng, giá cả khác nhau để bạn có thể lựa chọn hợp lí vừa với túi tiền nhưng vẫn có được sản phẩm tốt.

    --- Bài cũ hơn ---

  • Bạn Đã Biết Đến Rượu Vang Bonjour Đà Lạt Chưa?
  • Rượu Vang Đà Lạt Mua Ở Đâu Là Tốt
  • Rượu Vang Đà Lạt Tại Tphcm Thương Hiệu Rượu Việt Bạn Không Thể Bỏ Qua
  • ★ Rượu Vang Đà Lạt Hcm Có Giá Như Thế Nào?
  • Giá Vàng Sjc Bán Ra Hôm Nay
  • Web hay
  • Guest-posts
  • Chủ đề top 10
  • Chủ đề top 20
  • Chủ đề top 30
  • Chủ đề top 40
  • Chủ đề top 50
  • Bài viết top 10
  • Bài viết top 20
  • Bài viết top 30
  • Bài viết top 40
  • Bài viết top 50